Die rechtlichen Grundlagen für die gesundheitliche Versorgung von Flüchtlingen sind in Deutschland im §4 und 6 des Asylbewerberleistungsgesetzes vom 1.11.1993 niedergelegt.

§4: „Zur Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände sind die erforderliche ärztliche und zahnärztliche Behandlung einschließlich der Versorgung mit Arznei- und Verbandsmitteln sowie sonstiger zur Besserung oder Linderung von Krankheiten oder Krankheitsfolgen erforderlichen Leistungen zu gewähren..“

§6: „Sonstige Leistungen können insbesondere gewährt werden, wenn sie im Einzelfall zur Sicherung des Lebensunterhaltes oder der Gesundheit unerlässlich, zur Deckung besonderer Bedürfnisse von Kindern geboten und zur Erfüllung einer verwaltungsrechtlichen Mitwirkungspflicht erforderlich sind. Die Leistungen sind als Sachleistungen, bei Vorliegen besonderer Umstände als Geldleistung zu gewähren.“

Der Absatz 2, ursprünglich auf Drängen von Flüchtlingsorganisationen in den Entwürfen hineingeschrieben, wurde wieder gestrichen: „Personen, die eine Aufenthaltserlaubnis gemäß §24 Abs. 1 des Aufenthaltsgesetzes besitzen und die besondere Bedürfnisse haben, wie beispielsweise Minderjährige oder Personen, die Folter, Vergewaltigung oder sonstige schwere Formen psychischer, physischer oder sexueller Gewalt erlitten haben, sind die erforderlichen medizinischen oder sonstige Hilfe gewährt.“

Dieses geht zurück auf die EU –Aufnahmerichtlinie, in der es im § 17 und 20 heißt:

Die Mitgliedsstaaten berücksichtigen….zur medizinischen Versorgung die spezielle Situation von besonders schutzbedürftigen Personen wie Minderjährige, unbegleitete Minderjährige, Behinderte, ältere Menschen, Schwangere, Alleinerziehende mit minderjährigen Kindern und Personen, die Folter, Vergewaltigung oder sonstige schwere Formen psychischer, physischer oder sexueller Gewalt erlitten haben….

Die Mitgliedsstaaten tragen dafür Sorge, dass Personen, die Folter, Vergewaltigung oder andere schwere Gewalttaten erlitten haben, im Bedarfsfall die Behandlung erhalten, die für Schäden, welche ihnen durch die genannten Handlungen zugefügt wurden, erforderlich ist…

In unseren Augen ist die praktische Umsetzung die Richtlinie entgegen den Äußerungen von Politikern nicht erfüllt.

• Es gibt im Aufnahmeverfahren keine medizinischen Strukturen, die nach der Richtlinie geforderte Einzelprüfung für den Bedarf dieser vulnerablen Gruppe vornehmen könnte

• Der unumgängliche Dolmetschereinsatz ist weder strukturell noch finanziell abgesichert und beruht einzig und allein auf zufälligen persönlichen Einsatz eines Untersuchers.

• Die einschränkenden Lebensbedingungen, z.B. Zwangsunterbringung in Gemeinschaftsunterkünften über lange Zeit setzen den traumatischen Prozess fort und behindern die erforderlichen therapeutischen Bemühungen.

Weitere Einschränkungen, die für traumatisierte Flüchtlinge eine große Belastung bedeuten:

• Die Residenzpflicht: Niemand darf während des Asylverfahrens seinen Landkreis ohne Erlaubnis verlassen. Wenn er trotzdem erwischt wird, bei Menschen anderer Hautfarbe besonders häufig, wird er bestraft. (unnötige Kriminalisierung). Es ist entmündigend, entwürdigend, einschränkend und löst bei vielen als Trigger schreckliche Erinnerungen aus. Ausländerbehörden missbrauchen ihre Erlaubnismacht dahingehend, dass sie häufig ihnen die Erlaubnis verweigern, im Nachbarkreis sich die erforderliche Hilfe zu holen.

• Die fehlende Dolmetscherfinanzierung: Um überhaupt den Bedarf feststellen zu können und dann die entsprechende therapeutischen und medizinischen Maßnahmen einzuleiten, ist Kommunikation notwendig. Diese ist nur durch professionelle Sprachvermittlung (nicht Verwandte, Freunde, Laien) möglich. Krankenkassen verweigern regelmäßig die Finanzierung der Dolmetscher. Bei den Sozialämtern ist es häufig ein Deal: Geld für Dolmetscher versus Finanzierung der Untersuchung/Therapie. Es gibt in Deutschland kein Rechtsanspruch auf finanzierte Dolmetscher im Gesundheitswesen. Dementsprechend gibt es auch nur wenige qualifizierte Dolmetscher und entsprechende Schulungen.

• Die Zwangsunterbringung in Kasernen, minderwertigen Bauten, engen Lebensverhältnissen und Zwangsgemeinschaften erinnern die Mensche n ständig an ihren Gefängnis –und Lageraufenthalt. Vor allem der Lärm macht den meisten zu schaffen. Die Zwangsunterbringung in Gemeinschaftsunterkünften schädigen in der Regel zusätzlich traumatisierte und psychisch vulnerable Menschen.

• Traumatisch werden in der Regel auch die Asylverfahren erlebt. Kurz nach der Flucht ohne Adaptation und Einführung sofort ihre gesamte traumatische Geschichte und Erlebnisse erzählen zu müssen, ist den meisten nicht möglich. In der Erstanhörung vor dem Bundesamt werden aber die entscheidenden Weichen für die Entscheidung gesetzt, später vorgebrachte neue Gesichtspunkte werden in der Regel nicht mehr beachtet. Das Prüfverfahren ist an sich sehr oberflächlich und berücksichtigt mehr den Fluchtweg als die Fluchtgründe. Sind zwischen traumatischen Erlebnissen und Flucht nicht ein unmittelbarer zeitlicher Zusammenhang erkennbar, wird kein Schutz durch Asyl gewährt. Die Ablehnung im Asylverfahren wird in der Regel retraumatisierend oder zumindest reaktualisierend erlebt.

• Jahrelange Unsicherheiten: Manche leben 5, 10 bis 20 Jahren in unsicherem Aufenthaltsstatus der Duldung. Das sind meist Menschen, die durch das Asylverfahren durchgefallen sind, aber sich nicht in der Lage sehen, in ihr Herkunftsland zurückzukehren, den Behörden es auch nicht gelingt, Rückreisepapiere und damit Abschiebemaßnahmen einzuleiten. Dieser jahrelange Unsicherheitsstatus zermürbt die Menschen und macht sie zusätzlich krank. Die sehr seltenen „Altfallregelungen“ sind häufig mit so vielen Hürden und Anforderungen, z.B. Arbeitsplatz, Deutschkenntnisse verbunden, dass gerade traumatisierte Menschen sie nicht erfüllen können.

• Abschiebepraxis: Sie wird als Gewalt erlebt und setzt zusätzliche seelische Verletzungen. Im Falle von traumatisierten Menschen wirken sie retraumatisierend. Nachuntersuchungen im Land, wo sie abgeschoben worden sind, zeigen, dass viele 2 -3 Jahre brauchen, um sich von diesen Verletzungen wieder zu erholen, selbst bei günstigen Remigrationsbedingungen. Ich behandle eine Frau, die durch den Abschiebeversuch, der dann abgebrochen werden musste, so stark geschädigt worden ist, dass sie bis heute (nach 2 ½ Jahren) bei jedem polizeilichen Kontakt schwere Angstzustände bekommt.

• Dublin II Abkommen: Dieses besagt, dass ein Asylbewerber im ersten Land der EU, das er betritt sein Asylverfahren durchführen muss. Alle Flüchtlinge, die innerhalb der EU weitergewandert sind, z.B. nach Deutschland, wo Verwandte und Freunde sitzen, werden postwendend zurückgeschickt, im Falle Griechenlands z.B. ohne die entsprechende Sicherheit, dass ihr Schutzbegehren auch geprüft wird. Für viele traumnatisierte Menschen ein zusätzlicher Horror.

• Arbeitsverbot: Im ersten Jahr dürfen die Menschen überhaupt nicht arbeiten, später sind sie systematisch auf dem Arbeitsmarkt benachteiligt. Es gibt Patienten von mir, die 7 oder 8 Arbeitsstellen gefunden hatten, die Erlaubnis aber verweigert wurde. Das zermürbt und enttäuscht und lässt in der Regel eine große Resignation zurück. Arbeit ist der beste strukturierende Faktor im Alltag. Darauf basiert in der Regel das eigene Selbstbild und Selbstbewusstsein, bei Menschen, mit denen wir es zu tun haben, in der Regel noch mehr als bei deutschen Mitbürgern.

Einschränkungen durch das Gesundheitswesen:

• Unzureichende Kenntnisse in der interkulturellen Kommunikation. Sie ist nicht in der Ausbildung in den Gesundheitsberufen vorgesehen, viele Ärzte sind völlig inkompetent und machen dauernd Fehler. Viele Therapeuten trauen sich es auch nicht zu, mit Dolmetschern zu arbeiten oder lehnen es ab, mit Dolmetschern Therapie durchzuführen. Hier besteht dringender Nachholbedarf in der Fort- und Weiterbildung sowie in den Unis bei Studenten.

• Dolmetschen im Gesundheitswesen erfordert besondere Fertigkeiten und Kenntnisse. Wir schulen regelmäßig unsere Dolmetscher und geben auch Supervision. Das ist aber nicht Standard. Hier bedarf es systematischer Ausbildung, die auch mit anerkannten Zertifikaten abgeschlossen werden sollten. Auf die fehlende Finanzierung hatte ich schon oben hingewiesen. In Freiburg haben wir ein neues Konzept entwickelt, was zur Zeit in der Umsetzungsphase befindet.

• Ängste der Überforderung: Viele Therapeuten weigern sich, traumatisierte Flüchtlinge aus anderen Kulturen zu behandeln, weil sie sich schnell überfordert fühlen. Defizite in der Ausbildung, strukturelle Schwierigkeiten, unzureichende Finanzierung kumulieren hier und lassen eine empfindliche Versorgungslücke zurück.

• Unzureichende Öffnung des Gesundheitswesens: Damit steht im engen Zusammenhang, dass das Gesundheitswesen für diese Gruppe besonders vulnerabler Migranten und traumatisierter Flüchtlinge mit ihren besonderen Bedürfnissen häufig keinen Zugang geschaffen hat. Bei den Verantwortlichen gibt es auch nur ein rudimentäres Bewusstsein für diese besonderen Bedürfnisse. Für viele bleibt deshalb selbst bei Gutwilligkeit der beteiligten das Gesundheitswesen verschlossen. Allenfalls eine häufig gefährliche Übermedikalisierung mit Arzneimitteln.

Ansätze zur Veränderungen:

In Deutschland hat sich ein Netz von spezialisierten Zentren entwickelt, die wiederum vor Ort oder regional in weiteren Netzwerken integriert sind. Am Beispiel von unserem Zentrum kann man sehen, dass wir sowohl auf der fachlichen, wie politischen Ebene lokal, regional, überregional und national vernetzt sind. Ohne diese Netze wäre unsere Arbeit nur punktuell und in vielerlei Hinsicht ins Leere laufend. (Liste der Netzwerkstrukturen wird gezeigt)

Wir haben auch einen Qualitätszirkel und Intervisionsgruppe mit Mitarbeitern anderer Institutionen gegründet. Der letzte ist ein Qualitätszirkel zur Begutachtung.

Wir sind aktiv in der Ausbildung von Dolmetschern, betreuenden Laien und auch anderen Heilberuflern. Wir selbst haben regelmäßig Supervision und bieten Fortbildungen für unsere Mitarbeiter an. Durch das TriRegio Netzwerk haben wir eine gute Ressource.

Politische Forderungen:

  frühzeitige Erkennung psychisch kranker Menschen noch vor dem Anerkennungsverfahren, ganz im Sinne der EU –Richtlinie

  nur kurze Übergangszeiten in Gemeinschaftsunterkünften, möglichst frühzeitige Unterbringung unter „Normalbedingungen“

  Abschaffung der Residenzpflicht

  Behandlung mit Dolmetschern als abzurechnende Leistung ins Sozialgesetzbuch

  Verbindliches Ausbildungsmodul bei allen heilberuflichen Berufen zur interkulturellen Kommunikation, Behandlung und Umgang mit schutzsuchenden Menschen aus anderen Ländern und unterschiedlicher Sprache

  Anerkennung der Traumatisierung als schutzwürdigen Grund (Asyl mit sicherem Bleiberecht) und absoluten Schutz vor neuen staatlichen Gewaltmassnahmen

Dr Ludwig Iskenius